Žádost o odlehčovací pobyt

Po vyplnění žádosti se ozve vedoucí nebo koordinátorka odlehčovacích služeb
hlavní kontaktní osobě uvedené v žádosti.

Klient / Žadatel
V případě kladné odpovědi doložte neověřenou kopii rozsudku nebo usnesení.
Od – do
Vaše hlavní očekávání
Hlavní kontaktní osoba
Osobní údaje hlavní kontaktní osoby, které se telefonicky ozve vedoucí nebo koordinátorka odlehčovacích služeb.
Volitelně můžete uvést další kontaktní osobu.
Další kontaktní osoba
Činnosti denního života / Sebeobsluha žadatele
Posouzení péče o vlastní osobu
Hygienické pomůcky při inkontinenci
Orientace
Rozpozná známé osoby ve svém okolí
Další sdělení
bez vyplnění této kolonky nebude žádost přijata k posouzení
Závěrečné informace pro žadatele

Po odeslání žádosti se vám do dvou pracovních dnů telefonicky ozve vedoucí nebo koordinátorka odlehčovací služby a domluví s Vámi další postup.

Před zahájením pobytu je nutné předložit vyplněný dotazník o zvyklostech žadatele a písemné vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele ne starší než jeden měsíc. Dotazník o zvyklostech žadatele a formulář pro vyjádření lékaře vám předá vedoucí nebo koordinátorka odlehčovacích služeb nebo je naleznete ke stažení na webových stránkách.

Oba dokumenty je nezbytné předložit nejpozději 7–⁠⁠⁠⁠⁠⁠10 dní před zahájením pobytu. Bez vyjádření lékaře není možné žadatele na pobyt přijmout.

Při nástupu přineste občanský průkaz žadatele, zdravotní průkaz pojištěnce, užívané léky, rozpis užívání léků, dostatečné množství osobního oblečení a hygienických potřeb, inkontinenční pomůcky (pokud je žadatel používá).

Odesílatel žádosti
Zpracování osobních údajů

Správcem osobních údajů je Cesta domů, z.ú. Podmínky zpracování osobních údajů najdete na této stránce, podmínky zpracování zvláštní kategorie údajů najdete zde.