Žádost o terénní odlehčovací služby

Po vyplnění žádosti se ozve vedoucí nebo koordinátorka odlehčovacích služeb
hlavní kontaktní osobě uvedené v žádosti.

Klient / Žadatel
Místo, kde bude služba poskytována
V případě kladné odpovědi doložte neověřenou kopii rozsudku nebo usnesení.
Rozsah péče
Od – do
Od – do
Od – do
Od – do
Od – do
Vaše hlavní očekávání
Hlavní kontaktní osoba
Osobní údaje hlavní kontaktní osoby, které se telefonicky ozve vedoucí nebo koordinátorka odlehčovacích služeb.
Volitelně můžete uvést další kontaktní osobu.
Další kontaktní osoba
Činnosti denního života / Sebeobsluha žadatele
Posouzení péče o vlastní osobu
Hygienické pomůcky při inkontinenci
Orientace
Rozpozná známé osoby ve svém okolí
Závěrečné informace pro žadatele
Další informace o zvyklostech žadatele budou předány koordinátorce terénní odlehčovací služby při úvodní návštěvě v domácnosti žadatele. Podpisu smlouvy musí být přítomna alespoň jedna osoba pečující o žadatele/klienta.
Odesílatel žádosti
Další sdělení
Zpracování osobních údajů

Správcem osobních údajů je Cesta domů, z.ú. Podmínky zpracování osobních údajů najdete na této stránce, podmínky zpracování zvláštní kategorie údajů najdete zde.